Banjarmasin, Mei 2012
Kepada
Yth Bapak Bupati Ciamis
Melalui :
Yth Bapak Kepala Dinas
Pendidikan kabupaten ciamis
di
Ciamis.
SURAT PERMOHONAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 09-09-1971
d. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk I, II/c
e. Jabatan/Pekerjaan : PNS
f. Unit Organisasi :
g. Agama : Islam
h. Alamat :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai istri dari :
a. Nama :
b. NIP :
c. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 23-08-1973
d. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk I, II/d
e. Jabatan/Pekerjaan : PNS
f. Unit Organisasi :
g. Agama : Islam
h. Alamat :
2. Adapun yang menjadi dasar/alas an mengajukan perceraian antara lain :
1. Sudah tidak ada kecocokan dalam rumah tangga.
2. Sering terjadi perselisihan faham.
3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
a. Berita acara penasehatan Dari UPTD pendidikan kecamatan tambaksari, bersama surat panggilan.
b. Surat ketrangan dari RT/RW dan kepala desa setempat.
c. Photo copy NIP karpeg
d. Photo copy SK pangkat terakhir
e. Photo copy surat nikah
f. Photo copy NIP baru
g. Photo copy KTP
h. Berita acara penasehatan dari BP.4
i. Surat pernyataan bersama.
4. Demikian izin permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang minta izin perceraian,
NIP.
0 komentar:
Posting Komentar